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  • Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana
Asma Bronchiale
Le indagini epidemiologiche - Studi medici
PREVALENZA DELL'ASMA NELLA POPOLAZIONE GENERALE IN ITALIA
ED IN EUROPA
(Giovanni Viegi et alt.)
Giovanni Viegi, Sandra Baldacci, Francesco Pistelli, Laur a Carrozzi.
Gruppo di Epidemiologia Ambientale Polmonare, Istituto di Fisiologia Clinica CNR,
Pisa.T esto della relazione presentata nell'ambito dell'iniziativa "Vivere con
l'asma", Roma, 3 marzo 2000.
Casanova by BICOLORE Decollete Raphaelle 41 5 37 Premessa
L'epidemiologia è la scienza che studia la distribuzione ed i fattori determinanti delle
malattie nella popolazione. Per quanto riguarda l'asma, mentre dal punto di vista
fisiopatologico, è precisamente definita come un disordine infiammatorio cronico delle vie
aeree, dal punto di vista epidemiologico non c'è ancora un accordo generale sulla
definizione diagnostica.
La maggioranza degli studi epidemiologici ha utilizzato questionari come mezzi di indagine:
quindi, in letteratura, vengono riportati dati sulle diagnosi formulate dai medici curanti o
sui sintomi (es. respiro sibilante, costrizione toracica, difficoltà di respiro, tosse) riportati
dai soggetti.
La "prevalenza" è il rapporto percentuale tra il numero di casi di malattia presenti in un
dato momento ed il numero di individui che compongono una data popolazione.
L' "incidenza" è il r apporto percentuale tra il numero di casi di malattia insorti in un
determinato intervallo di tempo ed il numero di individui sani della popolazione all'inizio
dello studio.
La "persistenza" è il rapporto percentuale tra il numero di casi di malattia riportati nel
secondo studio ed il numero di individui malati al primo studio.
La "remittenza" è il rapporto percentuale tra il numero di individui che al secondo studio
non riportano più la malattia ed il numero di individui malati al primo studio.
Un altro indicatore di diffusione di malattia è il tasso di mortalità, condizionato peraltro
dalla variabilità di compilazione dei certificati di morte.
Mortalità e ospedalizzazione nel mondo
Nel gennaio del 2000 l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha reso pubblico sulla sua
pagina Web (http://www .who.int/inf-fs/en/fact206.html) un documento che è intitolato
"Asma bronchiale: la dimensione del problema". T ra 100 e 150 milioni di persone in tutto il
mondo, all'incirca l'equivalente della popolazione della federazione russa, soffrono di asma e
questo numero è in aumento. In tutto il mondo le morti per asma hanno raggiunto la cifra di
più di 180000 persone all'anno. Circa l'8% della popolazione svizzera soffre di asma contro
circa il 2% di 25-30 anni fa. In Germania vengono stimati circa 4 milioni di asmatici,
nell'Europa Occidentale nel suo insieme l'asma è raddoppiata in 10 anni secondo l'Istituto di
Allergia UCB del Belgio. Negli Stati Uniti il numero degli asmatici è aumentato di più del 60%
dall'inizio degli anni '80 e le morti sono raddoppiate fino a raggiungere la cifra di 5000
all'anno. Ci sono circa 3 milioni di asmatici nel Giappone, di cui il 7% ha asma severa ed il
30% asma moderata. In Australia un bambino ogni 6 sotto l'età di 16 anni soffre di asma.
Inoltre, l'asma non è esclusivamente un problema di sanità pubblica per i paesi sviluppati.
T uttavia, nei paesi in via di sviluppo, l'incidenza della malattia varia molto. L 'India ha un
numero stimato di asmatici di 15-20 milioni; nella regione del Pacifico Occidentale
dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, l'incidenza varia da oltre il 5% nei bambini delle
Isole Carolina a circa 0 nella Papua Nuova Guinea. In Brasile, Costa Rica, P anama, Perù ed
Uruguay la prevalenza dei sintomi asmatici nei bambini varia dal 20 al 30%. In K enia
raggiunge circa il 20%, in India stime molto approssimative, indicano una prevalenza tra il
10 e il 15% nei bambini di età 5-11 anni.
Il carico umano ed economico dell'asma bronchiale nel mondo
La mortalità dovuta all'asma non è paragonabile, da un punto di vista quantitativo, agli effetti
giornalieri della malattia. Benché largamente evitabile, l'asma tende ad avvenire in epidemie
e colpisce persone giovani. Il carico umano ed economico associato a questa condizione è
grave. I costi dell'asma per la società possono essere ridotti grandemente attrav erso azioni
concertate internazionali e nazionali. Da un punto di vista mondiale la stima dei costi economici
associati all'asma supera quelli della tubercolosi e dell'HIV/AIDS combinati. Negli Stati Uniti,
per esempio, i costi per il trattamento annuale dell'asma, diretti ed indiretti, superano 6 miliardi
di dollari. Attualmente la Gran Bretagna spende circa 1.8 miliardi di dollari per il trattamento
medico dell'asma e per le assenze dal lavoro dovute alla malattia. In Australia i costi medici
diretti ed indiretti associati all'asma raggiungono la cifra di circa 460 milioni di dollari.
Mortalità e ospedalizzazione in Italia
In Italia, ci sono state 1452 morti nel 1994 e 25025 ricoveri ospedalieri per asma nel 1997.
Nel 1999 l'ISTA T ha pubblicato il volume intitolato "La mortalità in Italia nel periodo 1970-1992:
evoluzione e geografia". Il nostro gruppo ha curato il commento al capitolo 6 "Le malattie
dell'apparato respiratorio". Nel 1992 sono decedute per malattie dell'apparato respiratorio
32370 persone; di queste il 72% aveva più di 74 anni ed il rapporto di decessi tra maschi e
femmine era di 1.58. La maggioranza di morti per malattie dell'apparato respiratorio è dovuta
alle malattie polmonari cronico-ostruttive e condizioni morbose affini: 17896 deceduti, con un
rapporto di decessi maschio-femmina di 2.18. Per quanto riguarda l'asma, vi sono stati nello
stesso anno 1635 deceduti con un rapporto di decessi maschio-femmina di 1.14 ed una
percentuale di decessi, nella popolazione di età superiore a 74 anni, di 62%.
I tassi standardizzati di mortalità per malattie dell'apparato respiratorio nei due sessi sono
diminuiti nel corso del ventennio dal 1971 al 1992. Per quanto riguarda tutte le malattie
dell'apparato respiratorio si è passati da 76.1 per 100000 a 37 per 100000 negli uomini, e da
42.2 per 100000 a 14 per 100000 nelle donne. Per quanto riguarda le malattie bronchite,
enfisema e asma, i tassi standardizzati di mortalità sono variati in questo senso: negli uomini
dal 34.4 per 100000 nel 1971 al 21.7 per 100000 nel 1992, nelle donne dall'11.7 per 100000
nel 1971 al 6.4 per 100000 nel 1992.
L'analisi dei tassi di mortalità per provincia dimostr a che nelle province del Centro, sia nel
1970-72 sia nel 1990-92, si sono avuti tassi di mortalità dell'apparato respiratorio più bassi
rispetto a quelle del Nord e, in particolare, a quelle del Sud, le quali risultano le province a più
alto tasso di mortalità.
Analizzando poi i tassi di mortalità per classi di età, si nota che i tassi di mortalità aumentano
passando dalla classe di età 0-54 anni a quella 55-74 anni ed in particolare a quella 75 anni e
oltre. In tutte le classi di età si è comunque registrata una tendenza alla riduzione dei tassi di
mortalità per malattie dell'apparato respiratorio, mantenendosi comunque nel corso del
ventennio il gradiente tra sud, nord e centro Italia.
Questa tendenza vale sia per gli uomini sia per le donne. Il gradiente geografico tra le pro vince
meridionali, settentrionali e centrali si evidenzia ancora di più considerando i tassi di mortalità
per bronchite, enfisema e asma. L'unica differenza riguarda il trend di v ariazione percentuale
tra il 1987 e il 1992 che è positivo per le donne residenti nel nord est e nel nord ovest: quindi,
queste categorie costituiscono un'eccezione alla tendenza generale verso la riduzione della
mortalità totale e della mortalità per malattie dell'apparato respiratorio ed, in particolare, per
bronchite, enfisema ed asma.gere la cifra di 5000 all'anno. Ci sono circa 3 milioni di asmatici
nel Giappone, di cui il 7% ha asma severa ed il 30% asma moderata. In Australia un bambino
ogni 6 sotto l'età di 16 anni soffre di asma.
Abbiamo poi eseguito un'analisi anche sui dati del 1994: da questi risulta che il totale di
morti per malattie dell'apparato respiratorio (codici 460-519) ammontava a 33787 con una
percentuale di 72.5% di deceduti nella popolazione di età superiore a 75 anni ed un
rapporto di decessi maschio-femmina di 1.5.
Le malattie polmonari croniche ostruttive e le condizioni morbose affini (codici 490-492,
494-496) rendevano conto di 18252 deceduti. Andando a vedere più in dettaglio i singoli
codici, il codice 491 (che corrisponde alla bronchite cronica) nel 1994 era la principale causa
di morte per 15933 persone, di cui il 73.3% aveva più di 75 anni ed esisteva un rapporto di
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decessi maschio-femmina di 2.2.
Per quanto riguarda l'enfisema (codice 492), le cifre erano rispettivamente 1222, 66.2% e
2.5. Per quanto riguarda il codice 496, che sta per ostruzione cronica delle vie respiratorie
non classificate altrove, i numeri erano 765, 69.4% ed 1.9.. Infine, per quanto riguarda
l'asma (codice 493), si sono verificati, nel 1994, 1452 decessi: di questi, il 62.7% avveniva
nei soggetti oltre i 75 anni di età con un rapporto maschio-femmina di 1.1, quindi
nettamente diverso da quello delle altre malattie respiratorie, con una sostanziale
equivalenza tra i due sessi.
Un'altra fonte di informazione deriva dalle statistiche sanitarie di routine raccolte dal
ministero della Sanità e fornite al pubblico sulla pagina Web del Ministero della Sanità s
tesso (http://www.sanita.it/sdo/dati96), da cui si possono desumere le diagnosi
respiratorie che compaiono tra le prime cento diagnosi principali, per quanto riguarda
l'anno 1996.
Da questi dati emerge per esempio che la più frequente diagnosi respiratoria è quella di
"bronchite cronica ostruttiva" con 92585 casi, corrispondenti all'1.03% del totale di casi, ed un
totale di 1064006 giorni di degenza, con una degenza media di giorni 11.49.
Per quanto riguarda la diagnosi di "asma non specificata senza stato di male asmatico", il
numero di casi è stato di 25620, corrispondenti allo 0.29% del totale dei casi, e a 158184
giorni di degenza con una degenza media di 6.17.
Prevalenza nella popolazione generale nel mondo ed in Italia
BICOLORE Raphaelle Decollete 41 Casanova by 37 5 Dai risultati dello studio "European Community Respiratory Health Survey" (ECRHS), condotto su
campioni di popolazione generale di 20-44 anni in Europa e in alcuni centri di paesi extrauropei
nei primi anni '90, emerge che la prevalenza della diagnosi di asma varia da 2% in T artu
(Estonia) a 11.9% in Melbourne (Australia), quella di respiro sibilante negli ultimi dodici mesi da
4.1% in Bombay (India) a 32% in Dublino (Irlanda). Per quanto riguarda i tre centri italiani
(T orino, Verona, Pavia), i dati sono rispettivamente 3.3, 4.2 e 4.5% per la diagnosi di asma e 8.5,
9.7 e 10.7% per il respiro sibilante.
Dall'inizio degli anni '80 alla metà degli anni '90, il nostro Gruppo ha condotto quattro indagini
epidemiologiche trasversali su due campioni di popolazione generale (8-90 anni) viventi nel Delta
Padano e nell'area urbana e suburbana di Pisa.
Lo studio del Delta del Po è stato realizzato, prima (1980-82) e dopo (1988-91) l'entrata in
funzione della Centrale termoelettrica di Porto T olle (Rovigo), su un campione della popolazione
del Delta del Po residente nelle province di Rovigo e F errara. Lo studio di Pisa e Cascina è stato
realizzato nella seconda metà degli anni '80 e nella prima metà degli anni '90 su un campione di
popolazione generale residente nelle zone sud-ovest, sud-est del Comune di Pisa e nel territorio
del Comune di Cascina, intorno alla strada statale T osco Romagnola che connette Pisa a Firenze.
In particolare, il secondo studio nella zona di Pisa e Cascina è stato realizzato dopo l'entrata in
funzione della nuova superstrada tra Pisa e Firenze.
Per quanto riguarda i dati di concentrazione degli aeroinquinanti convenzionali, negli anni
'80 durante il primo studio del Delta del Po sono stati registrati i v alori di 30mg/m3 in
media di particelle corpuscolate totali (TSP) e di 12mg/m3 in media di anidride solforosa
(SO2), mentre a Cascina e a Pisa gli stessi valori sono stati intorno a 140mg/m3 per le TSP
e tra 10 e 30mg/m3 per l'SO2. Durante il secondo studio, nella prima metà degli anni '90, i
valori di concentrazione degli aeroinquinanti sono passati a 54mg/m3 per le TSP e a
8mg/m3 per l'SO2 nel Delta del Po e sono scesi a 99 a Cascina e 94mg/m3 a Pisa per le
TSP , mentre si sono misurati valori per l'SO2 tra 24 e 15mg m3.
L'entità del campione studiato è stata di 3284 soggetti nel primo studio e 2841 nel secondo
studio del Delta Padano; 3866 soggetti nel primo studio e 2841 nel secondo studio di Pisa.
L'età media è stata di 34 anni nel primo studio del Delta del P o, è passata poi a 37 anni nel
secondo studio del Delta del Po; a Pisa è passata da 42 anni nel primo studio a 46 nel
secondo. Per quanto riguarda l'abitudine al fumo di sigaretta nei maschi, nel Delta del Po si
è passati da 50% a 37% di fumatori tra il primo e il secondo studio, mentre gli ex-fumatori
sono passati da 19 a 34%. Diverso l'andamento per quanto riguarda la città di Pisa, dove si
è passati da 35% a 30% di fumatori dal primo al secondo studio, e da 30% a 40% di ex
fumatori. Per quanto riguarda le femmine, l'età media è passata da 34 a 38 anni nel Delta
del Po e da 46 a 49 anni a Pisa. Le abitudini di fumo sono passate da 27% a 23% di
fumatrici e da 7% a 19% di ex-fumatrici nel Delta del Po, mentre le analoghe cifre per Pisa
sono state di 20% e 19% per le fumatrici, di 10% e 16% per le ex-fumatrici.
Recentemente sono stati pubblicati i dati di prevalenza dei sintomi/diagnosi respiratori (Viegi
G. et al, International Journal of T uberculosis and Lung Disease 1999; 3:1034-1042): è
emerso un netto incremento del respiro sibilante (es. nei maschi di 25-64 anni la frequenza
è passata da 14 a 27% nel Delta del Po e da 27 a 30% a Pisa) ed un lieve incremento della
diagnosi di asma (es. nelle femmine di 25-64 anni la frequenza è passata da 4 a 5% nel
Delta Padano e da 5 a 7% a Pisa). I valori di prevalenza più elev ati si sono riscontrati tra i
maschi ultrasessantacinquenni a Pisa sia per il respiro sibilante (39%) sia per la diagnosi di
asma (12%).
Calcolando le variazioni percentuali delle prevalenze [(valore del secondo studio - v alore del
primo studio)/(valore del primo studio)]*100], nei maschi di 25-64 anni vi è stato un
5 41 by 37 Raphaelle Casanova Decollete BICOLORE incremento di respiro sibilante superiore al 100% nella zona rurale, mentre nella zona urbana
tale incremento è stato intorno al 15-20%; invece la diagnosi di asma è variata molto poco. Per
quanto riguarda le femmine nelle stesse classi di età, per il sintomo sibili il tasso di variazione è
risultato superiore al 100% nella zona rurale e all'incirca del 50% nella zona urbana. Per quanto
riguarda la diagnosi di asma, l'incremento, intorno al 10% e 15%, è risultato maggiore nella
zona urbana.
Guardando poi i dati in termini longitudinali e quindi valutando i tassi di incidenza, persistenza e
remittenza negli stessi soggetti che hanno partecipato ad entrambi gli studi del Delta del Po, si
è notato che il tasso di incidenza più elevato è rappresentato da sintomi quali sibili e dispnea
(intorno al 15%), mentre il tasso di persistenza e di remittenza per i sibili è risultato di uguale
entità (intorno a 5%); anche l'incidenza di diagnosi di asma è stata più alta (circa il 5%),
rispetto ai tassi di persistenza e remittenza (circa il 3%).
Se gli stessi dati si osservano in coloro che hanno cominciato a fumare, il tasso di incidenza di
sibili è risultato superiore al 20%, con tassi di persistenza e remittenza molto bassi, intorno al
3%. Anche in questo caso il tasso di incidenza di asma è risultato più elevato (intorno al 5%),
ma anche quello di persistenza è risultato abbastanza elevato (4%).
Esiste poi il problema del valutare l'età di inizio della sintomatologia asmatica. I dati dei nostri
studi nel Delta del Po e a Pisa non confermano l'idea, attualmente presente nella epidemiologia
pediatrica, che l'asma sia sostanzialmente una malattia ad inizio in epoca infantile. Infatti, nei
nostri campioni di popolazione esaminata abbiamo le seguenti percentuali di età di inizio
superiore a 18 anni: nel primo studio del Delta del Po 79% negli uomini, 65% nelle donne.
Questi tassi sono scesi nel secondo studio del Delta del Po a 41% e 30%, mentre nel primo
studio di Pisa sono risultati 56% e 58%, rispettivamente.
Analizzando le risposte alla domanda se l'asma attuale (quella riportata presente negli ultimi 12
mesi) è iniziata prima o dopo l'inizio di un'esperienza lavorativa, nella stragr ande maggioranza dei
casi l'asma è iniziata dopo l'inizio di un impiego: per esempio, nel primo studio del Delta del Po,
78% nei maschi, 70% nelle femmine; nel secondo studio del Delta del Po, 67% nei maschi e 38%
nelle femmine; nel primo studio di Pisa, 82% nei maschi e 62% nelle femmine.
Analizzando poi la frequenza di distribuzione percentuale dell'età di inizio dell'asma nei vari
gruppi di età, per una buona quota (soprattutto nelle femmine più del 20%, nei maschi
intorno al 12%) l'età di inizio è tra 0 e 2 anni: le frequenze percentuali di età di inizio si
mantengono elevate (intorno al 15-20%) fino all'età di 15-24 anni, scendono al 10-15% tra
35 e 44 anni, ma anche tra 45 e 54 anni abbiamo un 10% e un 3% oltre i 55 anni. Quindi,
questo vuol dire che l'asma può iniziare, in gran parte, nell'età adulta.
Consumo di farmaci
La percentuale di soggetti asmatici che riferivano sintomi negli ultimi 12 mesi e che
riportavano un uso regolare di farmaci antiasmatici negli ultimi 12 mesi è stata, nei tre
centri italiani dello studio ECRHS, di 54%, cioè una delle più basse, insieme ai centri della
Norvegia (47%), della Germania e degli USA (58%). I valori più alti sono stati 85% (Svezia
ed Inghilterra), 83% (Nuova Zelanda) e 80% (A ustralia).
Negli studi di Pisa e del Delta Padano le percentuali di soggetti asmatici che riportavano uso
regolare di farmaci variavano tra 32.8% a Pisa e 24% nel Delta P adano e tra 19.7% a Pisa e
8.4% nel Delta Padano, a seconda che venissero considerati tutti i farmaci o solo i farmaci
bronco-polmonari.
Nel 1995 sono state pubblicate le linee guida sul trattamento e la prevenzione dell'asma da
parte dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.
Una recente inchiesta telefonica a livello europeo (AIRE) su campioni di popolazione
generale ha evidenziato che le linee-guida non sono seguite. Infatti, guardando l'ultima
tabella della pubblicazione di questo studio che mette sulla sinistra le linee-guida di
trattamento secondo l'iniziativa GINA (Global Initiative on Asthma) e sulla destra i risultati
dello studio AIRE, si possono desumere le seguenti considerazioni: a) le linee-guida GINA
dicono che l'obiettivo dovrebbe essere quello di avere minimi (idealmente nessuno) sintomi
cronici includendo i sintomi notturni, mentre l'AIRE ha trov ato che il 46% dei soggetti aveva
i sintomi giornalieri e il 30% riportava disturbi del sonno una volta alla settimana; b) le
linee-guida GINA pongono come obiettivo quello di avere episodi di sintomi minimi o
infrequenti, i risultati di AIRE mostrano che il 61% riportava severi episodi di tosse, sibili,
costrizione toracica o difficoltà di respiro; c) le linee-guida GINA pongono come obiettivo di
non avere visite al dipartimento di emergenza e urgenza, mentre i risultati di AIRE
evidenziano che circa un terzo (30%) dei pazienti aveva avuto nell'ultimo anno visite di
urgenza all'ospedale o dal medico di medicina generale; d) le linee-guida GINA pongono
come obiettivo l'avere una minima necessità di beta2 agonisti ad azione rapida, mentre il
63% dei soggetti investigati da AIRE aveva usato nell'ultimo mese medicine che risolvono
rapidamente la crisi d'asma; e) le linee-guida GINA pongono come obiettivo che non ci
siano limitazioni nelle varie attività della vita includendo l'esercizio fisico, mentre i risultati di
AIRE mostrano che il 63% dei pazienti riportava limitazione nelle attività includendo sport,
lavori di casa e scelta del lavoro, e che il 17% degli adulti e il 43% dei bambini era stato
assente dal lavoro o dalla scuola nell'ultimo anno; f) l'obiettivo delle linee-guida GINA è
quello di avere una funzione polmonare normale o quasi normale, quindi con una variabilità
del picco di flusso minore del 20%, mentre i risultati di AIRE mostrano che più del 50% dei
pazienti non si era mai sottoposto ad un test di funzione polmonare.
Commento e prospettive future
L'asma bronchiale è una patologia in aumento nel mondo occidentale.
Una parte non trascurabile di pazienti sfugge ad una diagnosi precoce ed ad un corretto uso
di farmaci secondo le linee-guida internazionali.
E' necessario aumentare gli sforzi educativi nei confronti dei pazienti e le occasioni di
aggiornamento scientifico dei medici curanti.
by Raphaelle 37 Casanova 41 5 BICOLORE Decollete E' importante continuare ad eseguire indagini epidemiologiche su campioni di popolazione
generale per monitorare le variazioni dei tassi di prevalenza. La ripetizione, attualmente in
corso, dello studio ECRHS in un numero maggiore di centri italiani (Catania, Siracusa,
Ferrara, Livorno , Lucca, Pisa, Pavia, Sassari, Sassuolo, T orino, Udine, Verona) è un
BICOLORE 5 Casanova by 37 Raphaelle Decollete 41 importante esempio.
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